Home Account Affiliate Registratie

Affiliate Programma

Indien u al een Affiliate account bij ons heeft kunt u hier inloggen.

Om u te kunnen registreren als Affiliate dient u onderstaan formulier geheel in te vullen:

Persoonlijke gegevens

* Voornaam:
* Achternaam:
* E-mail adres:
* Telefoon:
Fax:

Adres

Bedrijf:
Website:
* Adres 1:
Adres 2:
* Plaats:
* Postcode:
* Land:
* Regio / Provincie:

Betaalmethode

BTW nr.:
Betaalmethode:
Ontvanger:Op wiens naam wordt de cheque uitgeschreven.
PayPal account:E-mail adres van uw PayPal account.
Bank:
IBAN:
BIC:
Op naam van:
Rekeningnummer:

Wachtwoord

* Uw wachtwoord:
* Bevestig uw wachtwoord: